Consolida antecedentes, genera la cronología del caso, identifica los documentos que sustentaron la decisión y alerta brechas de plazo o evidencia.
Los reclamos y apelaciones requieren reconstruir decisiones, antecedentes, fechas, comunicaciones, resoluciones, causal y estado de cumplimiento. Cuando el expediente está fragmentado entre sistemas y correos, responder a afiliados o al regulador toma demasiado tiempo, y el riesgo de incumplir plazos regulatorios es alto. El problema es la reconstrucción del caso: para responder un reclamo con fundamento hay que rearmar toda su historia, y hacerlo manualmente es lento y propenso a omisiones.
MIRA consolida los antecedentes, genera la cronología, identifica los documentos que sustentaron la decisión, clasifica los motivos del reclamo y alerta brechas de plazo o evidencia. Esto permite respuestas más rápidas, consistentes y auditables. La organización define las reglas: un reclamo con expediente completo se prepara para respuesta fundada; uno con brechas alerta lo que falta; y uno complejo se eleva con la cronología y la evidencia ya ordenadas.
El dolor operacional aparece en la reconstrucción manual de expedientes, la búsqueda de los documentos que sustentaron la decisión original, el control de plazos regulatorios y la dificultad de responder de forma consistente. MIRA consolida y ordena cronológicamente el caso, alertando brechas de plazo y evidencia.
Para la operación de reclamos, MIRA reduce el tiempo de armado de la respuesta, controla los plazos regulatorios y estandariza la fundamentación, descargando al equipo de la reconstrucción manual.
Para TI, MIRA se integra por API con los sistemas de reclamos, prestaciones y licencias, consolidando antecedentes y devolviendo cronología y expediente, sin reemplazar las plataformas existentes.
Para cumplimiento y la relación con el regulador, cada respuesta queda con evidencia de qué antecedentes la sustentan, qué decisión original se tomó y dentro de qué plazo, soportando la trazabilidad regulatoria.
El reclamo trata datos sensibles de salud y comunicaciones del afiliado. El diseño debe contemplar cifrado, acceso por rol estricto, minimización, bitácoras, control de descarga y políticas de retención, con trazabilidad de cada acceso al expediente.
La gestión de reclamos se rige por la normativa de la Superintendencia de Salud sobre plazos y procedimientos de reclamo y apelación, y la protección de datos sensibles bajo la Ley N°19.628 y la Ley N°21.719. MIRA facilita consolidar antecedentes y controlar plazos, pero la respuesta y su fundamentación son de la isapre: la configuración final debe ser validada por las áreas legales y de cumplimiento.
La arquitectura combina ingesta desde los sistemas de reclamos, prestaciones y licencias, OCR/ICR y clasificación, consolidación de antecedentes, generación de cronología, alertas de plazo y evidencia, y una capa de integración con las plataformas de la isapre.
KPI recomendados: tiempo de respuesta a reclamos, cumplimiento de plazos regulatorios, porcentaje de expedientes consolidados completos, consistencia de la fundamentación, brechas de evidencia detectadas y porcentaje de casos con trazabilidad completa.
Un piloto recomendable parte con un tipo de reclamo. La primera fase mide consolidación de antecedentes y generación de cronología. La segunda integra con los sistemas de reclamos y prestaciones. La tercera incorpora alertas de plazo. La cuarta escala a más tipos con KPI de plazo y fundamentación.
MIRA reconstruye la cronología del caso, identifica los documentos que sustentaron la decisión y alerta brechas de plazo, en vez de dejar la reconstrucción al analista. Esa capacidad de rearmar el expediente con trazabilidad regulatoria es lo que acelera respuestas fundadas.
Consolida antecedentes de los distintos sistemas y genera una cronología que identifica los documentos y decisiones que sustentaron el caso.
Sí. Alerta brechas de plazo y evidencia para apoyar el cumplimiento de los plazos de respuesta ante afiliados y el regulador.
No. Consolida y ordena el expediente para una respuesta fundada; la respuesta y su contenido son de la isapre conforme a la normativa.
Sí. Opera por API consolidando antecedentes de reclamos, prestaciones y licencias, y devuelve cronología y expediente.
Definir las APIs hacia los sistemas involucrados, los roles, las reglas de plazo y las políticas reforzadas de seguridad de datos de salud.
Agenda una evaluación de este proceso con MIRA. Identificamos documentos críticos, medimos reprocesos y proponemos un piloto con KPI de tiempo, costo y trazabilidad.
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