Clasifica documentos clínicos y administrativos, compara campos y detecta duplicidad o alteraciones, derivando los casos de mayor riesgo a auditoría médica.
Los reembolsos y prestaciones generan boletas, bonos, órdenes, informes, exámenes, códigos, diagnósticos, prestadores y reglas de plan. La revisión manual expone a pagos duplicados, documentación falsa, errores de cobertura y reclamos. El volumen hace imposible auditar cada caso en profundidad, y los esquemas de fraude aprovechan justamente esa limitación. El problema es auditar prestaciones a escala, detectando duplicidad y alteraciones sin frenar los pagos legítimos.
MIRA clasifica los documentos clínicos y administrativos, extrae datos de prestación, monto, beneficiario, fecha, prestador y plan, compara campos, detecta duplicidad, documentos alterados o inconsistentes y deriva los casos de mayor riesgo a auditoría médica. La organización define los umbrales: una prestación consistente y dentro de cobertura puede pagarse de forma automática; una con alertas pasa a auditoría; y una con señales de fraude se deriva con el detalle de la inconsistencia.
El dolor operacional aparece en la revisión manual de altos volúmenes, la detección tardía de duplicidad, los pagos indebidos y la dificultad de priorizar qué auditar. MIRA cruza campos a escala, detecta duplicidad y alteraciones y prioriza por riesgo, enfocando la auditoría médica donde más importa.
Para la operación de prestaciones, MIRA permite procesar más reembolsos con control consistente, reduce pagos indebidos y prioriza los casos de riesgo para la auditoría médica.
Para TI, MIRA se integra por API con los sistemas de prestaciones y el core de salud, devolviendo alertas, scoring y expediente, sin reemplazar las plataformas existentes.
Para auditoría y control de fraude, cada prestación queda con evidencia de qué se comparó, qué duplicidad o alteración se detectó y qué regla de cobertura se aplicó, soportando la auditoría médica y la recuperación.
Las prestaciones contienen datos sensibles de salud. El diseño debe contemplar cifrado, acceso por rol estricto, minimización, segregación de funciones, bitácoras y control de descarga, con trazabilidad de cada acceso y validación sobre datos clínicos.
La auditoría de prestaciones se rige por la normativa de la Superintendencia de Salud y la protección de datos sensibles bajo la Ley N°19.628 y la Ley N°21.719, con estándar reforzado para salud, y la seguridad por la Ley N°21.459. MIRA facilita detectar inconsistencias y dejar evidencia, pero la decisión de auditoría médica y la fundamentación del rechazo son de la isapre: la configuración final debe ser validada por las áreas médicas, legales y de cumplimiento.
La arquitectura combina ingesta desde los sistemas de prestaciones, OCR/ICR para bonos, órdenes e informes, visión computacional para detección de alteración, validaciones cruzadas de campos y cobertura, scoring de riesgo de fraude y una capa de integración con el core de salud, con controles de acceso reforzados.
KPI recomendados: tiempo de auditoría, tasa de detección de duplicidad y alteración, reducción de pagos indebidos, recuperación asociada, falsos positivos en alertas y porcentaje de casos con trazabilidad completa.
Un piloto recomendable parte con un tipo de prestación de alto volumen. La primera fase mide detección de duplicidad y validación de cobertura. La segunda integra con el core de salud. La tercera incorpora scoring de fraude y priorización para auditoría médica. La cuarta escala a más prestaciones con KPI de fraude y recuperación.
MIRA cruza datos clínicos y administrativos, detecta duplicidad y alteraciones con visión computacional y prioriza para la auditoría médica, en vez de auditar por muestreo manual. Esa capacidad de auditoría multimodal a escala es lo que la diferencia.
Compara prestaciones, beneficiarios, fechas y prestadores para identificar duplicidad y patrones, levantando alertas para la auditoría médica.
Sí. Analiza los documentos clínicos y administrativos para detectar posibles alteraciones, derivando los casos de mayor riesgo a auditoría médica.
No. Detecta inconsistencias y prioriza; la decisión de rechazo o auditoría es de la isapre conforme a sus reglas y la normativa.
Sí. Opera por API con los sistemas de prestaciones y el core, devolviendo alertas, scoring y expediente.
Definir las APIs hacia prestaciones y core, los roles y la segregación, las reglas de cobertura y las políticas reforzadas de seguridad de datos de salud.
Agenda una evaluación de este proceso con MIRA. Identificamos documentos críticos, medimos reprocesos y proponemos un piloto con KPI de tiempo, costo y trazabilidad.
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